Wytyczne Szpitalne dla Leczenia Operacyjnego Chorób Tarczycy
- Wskazania do leczenia operacyjnego tarczycy:
Operacja tarczycy jest zalecana w przypadkach:
- Podejrzenia lub rozpoznania raka tarczycy (Bethesda IV-VI);
- Nadczynności tarczycy opornej na leczenie farmakologiczne (np. w chorobie Gravesa-Basedowa lub wolu guzkowym nadczynnym);
- Wola dużego, powodującego objawy uciskowe (duszność, dysfagia);
- Wola zamostkowego;
- Preferencji pacjenta w przypadku zmian łagodnych.
- Rodzaje operacji tarczycy:
- Całkowita tyreidektomia;
- Lobektomia (hemityreoidektomia);
- Tyreoidektomia subtotalna (rzadziej stosowana).
- Przygotowanie pacjenta do zabiegu:
- Osiągnięcie eutyreozy (TSH niekoniecznie w normie, najważniejsze w normie powinny być poziomy FT3 i FT4);
- Stosowanie tyreostatyków i jodu w nadczynności;
- Diagnostyka: USG, BAC (biopsja aspiracyjna cienkoigłowa), ewentualnie TK;
- Badanie laryngologiczne przedoperacyjne;
- Oznaczenie: TSH, FT3, FT4, wapń, PTH, kalcytonina.
- Zasady prowadzenia operacji:
- Wykonanie przez chirurga endokrynologicznego;
- Obowiązkowa identyfikacja nerwów krtaniowych i przytarczyc;
- Zalecany neuromonitoring nerwów;
- Zachowanie zasad aseptyki i delikatnej techniki chirurgicznej.
- Postępowanie pooperacyjne:
- Monitorowanie poziomu wapnia i PTH;
- Obserwacja funkcji głosu;
- Suplementacja wapnia i wit. D w razie potrzeby;
- L-tyroksyna po całkowitej tyreidektomii;
- Ocena histopatologiczna.
- Opieka pooperacyjna i dalsze leczenie:
- Decyzja o jodzie radioaktywnym w raku;
- Monitorowanie TSH, FT4, tyreoglobuliny;
- Regularne USG kontrolne.
- Standardy kadrowe i sprzętowe:
- Chirurg z doświadczeniem (>30 zabiegów rocznie);
- Dostępność anestezjologa, laryngologa, patomorfologa;
- Neuromonitoring, mikroskop/lupy operacyjne.
- Dokumentacja medyczna:
- Zgoda pacjenta na zabieg;
- Pełna informacja o ryzykach (porażenie nerwów, hipokalcemia- uszkodzenie przytrczyc);
- Wyniki badań obrazowych i cytologicznych;
- Plan leczenia ustalony interdyscyplinarnie.
Procedura kwalifikacji i przyjęcia pacjenta do oddziału chirurgicznego w Namysłowie.
Pierwotnie, po kwalifikacji do leczenia operacyjnego, na podstawie konsultacji zostaje wystawione skierowanie do oddziału chirurgicznego.
Kod oddziału: 4500- oddział chirurgiczny ogólny, rozpoznanie dotyczące leczenia gruczołu tarczowego to E04 lub E05, dotyczące wola guzkowego (E04) lub wola nadczynnego (E05).
Skierowania te dostarczane są drogą elektroniczną do szpitala w Namysłowie, na około 1-2 tygodnie przed zabiegiem pacjent otrzymuje informację telefoniczną na temat przyjęcia, daty i godziny przyjęcia do szpitala.
Namysłowskie Centrum Zdrowia Sp. Z o.o. ul Oleśnicka 4, 46-100 Namysłów.
Przyjęcie odbywa się dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym.
Zabiegi operacyjne w chwili obecnej odbywają się we wtorki stąd przyjęcie do szpitala jest planowane na poniedziałek.
W dniu przyjęcia wykonywana jest procedura przyjęcia, założenie dokumentacji medycznej oraz pobierane są badania krwi, EKG, rtg klatki piersiowej w przypadku braku aktualnego badania rtg (ważność badania: 6 miesięcy do 1 roku).
Ważnym elementem przy przyjęciu do szpitala jest zapoznanie się ze zgodną na leczenie operacyjne tarczycy. Zgoda ta jest wysyłana do pacjenta drogą mailową, lub w przypadku braku adresu mailowego pacjent otrzymuje tę zgodę w dniu przyjęcia.
Zgodę tę podpisuje się z lekarzem przeprowadzającym zabieg operacyjny w dniu zabiegu. Określa się rodzaj i zakres zabiegu operacyjnego tarczycy, na podstawie posiadanej przez pacjenta dokumentacji medycznej.
Stąd bardzo istotnym elementem dokumentacji pacjenta jest posiadanie dokumentacji medycznej i wcześniejszych konsultacji dotyczących kwalifikacji do leczenia operacyjnego.
Mile widziane jest dodatkowe xero tej dokumentacji, którą można będzie pozostawić w historii choroby.
Zabiegi operacyjne tarczycy.
Obecnie zabiegi operacyjne tarczycy w Namysłowskim Centrum Zdrowia przeprowadza
dr hab. med. Paweł Domosławski, specjalista chirurg z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.
Zabiegi te są wykonywane we wtorki w ordynacji porannej lub popołudniowej w zależności od zaplanowanych innych wcześniejszych zabiegów, jak i zabiegów ostrodyżurowych.
Przeważnie dzień przed zabiegiem lub w dniu zabiegu jest przeprowadzana konsultacja anestezjologiczna, najczęściej przez anestezjologa, który będzie znieczulał pacjenta do zabiegu. Konsultacja ta stanowi podstawowy element kwalifikacji do znieczulenia i zabiegu operacyjnego.
Zabieg operacyjny jest przeprowadzany w znieczuleniu ogólnym z wprowadzeniem rurki tracheostomijnej do tchawicy, celem oddychania pacjenta w czasie zabiegu.
Ważnym elementem przygotowania do zabiegu jest rozmowa z operatorem, podpisanie zgody na zabieg operacyjny i zaznaczenie miejsca operacji, na szyi w postaci zaznaczenia pisakiem miejsca cięcia chirurgicznego.
Około godzinę przed zabiegiem pacjent otrzymuje tzw. premedykację, w formie podania leku doustnego. Celem premedykacji jest farmakologiczne przygotowanie go do zabiegu, głównie poprzez zmniejszenie lęku, uspokojenie i zminimalizowanie negatywnych skutków samego znieczulenia i procedury medycznej.
Następnie pacjent jest przewożony na salę operacyjną. Transport jest w pozycji leżącej na wózku transportowym, przez specjalną śluzę, pacjent początkowo jest umieszczany w sali przygotowawczej, a następnie jest transportowany na salę operacyjną.
Następuje dodatkowa identyfikacja pacjenta, określenie procedury medycznej, po czym następuje procedura znieczulenia ogólnego pacjenta.
Przez cały okres zabiegu operacyjnego nad stanem ogólnym pacjenta czuwa Anestezjolog oraz Pielęgniarka Anestezjologiczna.
Po znieczuleniu pacjenta, pod plecy pacjenta jest umieszczany specjalny wałek, dzięki któremu jest możliwy lepszy dostęp dla chirurga do okolic szyi. Podłączana jest aparatura do neuromonitoringu. Następuje mycie pola operacyjnego i obłożenie pacjenta specjalnymi sterylnymi serwetami z uwidocznieniem tylko pola operacyjnego.
Rozpoczyna się zabieg operacyjny przeprowadzany przez zespół operacyjny. Zabieg operacyjny tarczycy przeprowadza Operator w asyście pierwszej i drugiej asysty.
W czasie zabiegu operacyjnego używana jest aparatura do śledzenia przebiegu nerwu krtaniowego wstecznego- neuromonitorung.
Głównym zadaniem neuromonitoringu dla pacjenta jest ochrona układu nerwowego- nerwów krtaniowych wstecznych, przebiegających za tarczycą, odpowiedzialnych za naszą mowę i oddychanie.
Odbywa się to poprzez ciągłe monitorowanie funkcji nerwów, identyfikowanie ewentualnych uszkodzeń i reagowanie na nie, co przekłada się na zwiększenie bezpieczeństwa zabiegu
i minimalizację ryzyka powikłań neurologicznych, takich jak utrata głosu. Neuromonitoring pozwala również na precyzyjne mapowanie i lokalizację struktur nerwowych.
W czasie zabiegu zespół operacyjny zwraca szczególną uwagę na lokalizację przytarczyc.
Przytarczyce są zlokalizowane za gruczołem tarczowym w liczbie 4 gruczołów. Czasami są zintegrowane z gruczołem tarczowym, co może się wiązać z ich przypadkowym usunięciem. Uszkodzenie śródoperacyjne przytarczyc może się wiązać z problemami utrzymania prawidłowego poziomu wapnia we krwi, skutkującego objawami tzw. tężyczki.
Rutynowo po zabiegu operacyjny z tego powodu „wzmacniamy” funkcję przytarczyc podając dożylnie preparaty wapnia.
Po zabiegu operacyjnym pacjent jest przewożony na salę pooperacyjną, gdzie obserwuje się go aż do całkowitego wybudzenia. Następnie jest przewożony na oddział chirurgiczny na salę obserwacyjną pooperacyjną, gdzie przebywa pod nadzorem Pielęgniarek oddziałowych.
Rutynowo po zabiegu operacyjnym jest zakładamy dren do miejsca po usuniętej tarczycy, celem odprowadzania wysięku krwistego po zabiegu, a także odbarczenia rany operacyjnej
z nadmiaru krwi. Dren ten usuwamy w pierwszej dobie po zabiegu.
Na sali obserwacyjnej pacjenci są obserwowani do następnego dnia po zabiegu.
W przypadku rutynowego, prawidłowego przebiegu pooperacyjnego, dzień po zabiegu, po usunięciu drenu pacjenci są wypisywani ze szpitala.
Rana operacyjna jest zabezpieczona specjalnym szwem chirurgicznym. Jest to szew ciągły, widać jego miejsce wprowadzenia i wyprowadzenia, po bokach rany. Pozostała część szwu jest przeprowadzona wewnątrz rany. Rana operacyjna jest dodatkowo wzmocniona specjalnymi plasterkami, tzw. steri stripami. Stanowią one dodatkowe zabezpieczenie rany, które można utrzymać do 10-15 dni po zabiegu.
Najważniejszym elementem rany jest szew chirurgiczny, który w zależności od przypadku można usuwać od 4- 12 doby po zabiegu.
Czasami można stosować szew wchłaniany, który nie wymaga późniejszego usuwania, stosowany jest rzadziej, ze względu na czasami pojawiające się gorsze gojenie się rany.
Szew ciągły rany usuwa się w bardzo prosty sposób. Można to zrobić w każdej przychodni jako również i na miejscu w Szpitalu w Namysłowie, lub po osobistym umówieniu się z Operatorem.
Czasami po zabiegu może powstać szybko narastający krwiak, spowodowany najczęściej rekanalizajcą naczynia tętniczego. Stanowi to zagrożenie życia, wymaga szybkiej reakcji
w postaci ponownej intubacji i reoperacji, celem jego odbarczenia.
Stąd bardzo ważna jest świadomość takiej sytuacji i odpowiednie wczesne reagowanie.
Przy wypisie pacjenci otrzymują wypis ze szpitala oraz receptę na hormony tarczycy, w postaci najczęściej stosowanych leków: Letrox lub Euthyrox.
Najczęściej stosowane dawki leku po zabiegu operacyjnym to 75 lub 100 ug. Lek ten należy przyjmować rano na czczo. Początkowo dawka jest empiryczna, po 4-6 tygodniach od zabiegu oznacza się poziom TSH i według tego poziomu określa się kolejne dawki tego leku.
Przeważnie leczenie tym preparatem jest już do końca życia. Jest to niezbędna substytucja hormonami tarczycy, po usunięciu gruczołu tarczowego.
Po pobycie w szpitalu osobom zatrudnionym przysługuje zwolnienie lekarskie.
Przeważnie osoby po zabiegach operacyjnych proszą o 2 tygodnie zwolnienia, obejmujące pobyt w szpitalu oraz krótką rekonwalescencję poszpitalną.
Po wypisie ze szpitala co najmniej przez kilka dni należy prowadzić oszczędzający tryb życia.
Opatrunek nad raną operacyjną należy zmieniać co 1-2 dni. Zmiana polega na usunięciu obecnego opatrunku, przemyciu okolicy rany środkiem antyseptycznym i ponownym zaklejeniu rany plastrem z opatrunkiem. W czasie mycia okolic rany należy unikać zamoczenia plasterków- stri- stripów, które po namoczeniu mogą samoistnie odpaść.
W każdym przypadku wątpliwości można skontaktować się z operatorem.
Do częstych pytań po wypisie ze szpitala należą te o sposobie gojenia się rany operacyjnej.
Często dochodzi do obrzęku, jakby wybrzuszenia się górnej części rany operacyjnej.
Dzieje się tak z powodu obrzęku limfatycznego górnej części, spowodowane jest to przecięciem układu chłonnego w czasie zabiegu. Krążenie to do 2 miesięcy po zabiegu odbudowuje się i obrzęk górnej części samoistnie znika.
Innym spostrzeżeniem jest powstanie krwiaka pooperacyjnego w ranie. Przy małych krwiakach zaleca się obserwację, mogą się one przebarwiać, dobrą metodą jest stosowanie w tych przypadkach miejscowo maści z Heparyną. Krwiaki te znikają bez śladu do kilku tygodni po zabiegu.
Do kilku tygodni po zabiegu operacyjnym, do szpitala jest przesyłany wynik badania histo- patologicznego. Jest to badanie patomorfologiczne usuniętych fragmentów tarczycy.
Jest to badanie decydujące czy w gruczole tarczowym były zmiany łagodne czy mógł się pojawić nowotwór złośliwy.
Stąd ważnym elementem leczenia jest pooperacyjna pierwsza wizyta kontrolna, na której ocenia się wynik badania histopatologicznego. Stwierdzenie zmiany nowotworowej w tym wyniku wiąże się z koniecznością dalszego leczenia specjalistycznego. Najczęściej jest to w ośrodku wyższej referencyjności- Centrum Onkologii w Gliwicach.
Poprzez ocenę wyniku TSH, dokonuje się korekty dawkowania hormonów tarczyce, adekwatnie do stanu klinicznego pacjenta.
Kolejne wizyty najczęściej już są prowadzone przez Lekarzy Rodzinnych lub Endokrynologów.