Zabiegi operacyjne wykonywane z powodu nowotworu złośliwego tarczycy wykonywane są coraz częściej z uwagi na lawinowo rosnącą liczbę raków tarczycy.
Leczenie operacyjne raka tarczycy we Wrocławiu przeprowadzam u pacjentów, u których w przedoperacyjnej biopsji cienkoigłowej stwierdzono zmiany o charakterze Bethesda V lub Bethesda VI.
Z tego względu, że sukcesywnie rośnie ilość stwierdzanych nowotworów tarczycy, postanowiłem poświęcić temu tematowi więcej miejsca. W Polsce rocznie przeprowadza się ponad 4 tysiące zabiegów operacyjnych w samym tylko raku tarczycy.
Postacie histopatologiczne raka tarczycy
Najczęstszym rozpoznaniem wśród nowotworów tarczycy jest stwierdzenie raka brodawkowatego tarczycy (carcinoma papillare) (60-70%). Wraz z rakiem pęcherzykowym tarczycy (carcinoma folliculare) należy on do łagodniejszych nowotworów tego gruczołu, gdzie leczenie operacyjne i ewentualnie dalsze leczenie jodem radioaktywnym daje bardzo wysoki odsetek skuteczeniego wyleczenia tego schorzenia.
Do innych, tym razem bardzo złośliwych nowotworów tarczycy, należą rak anaplastyczny (carconoma anaplasticum) i rak rdzeniasty tarczycy (carcinoma medullare). Rokowanie w tego rodzaju nowotworach jest znacznie gorsze.
Leczenie nowotworów tarczycy
Podstawą leczenia raka tarczycy jest radykalny zabieg operacyjny. Zabieg operacyjny przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Polega on na całkowitym usunięciu obu płatów tarczycy i usunięciu w pierwszym etapie węzłów chłonnych przedtchawiczych. Węzły te zbierają chłonkę z gruczołu tarczowego i tchawicy i są pierwszym miejscem ewentualnych przerzutów raka. Do tych węzłów następują pierwsze zmiany przerzutowe, stąd stwierdzenie w nich zmian nowotworowych ma znaczenie rokownicze i określa wskazania do dalszego leczenia jodem radioaktywnym.
Tarczyca ma bardzo dużą zdolność do wychwytywania i gromadzenia jodu. Komórki tarczycy gromadzą około 98% tego pierwiastka w organizmie. Zdolność tę wykorzystuje się do dalszego leczenia jodem radioaktywnym – J-131. Podanie tego pierwiastka w dalszym etapie, po leczeniu operacyjnym tarczycy, ma na celu zniszczenie drobnych pozostałości gruczołu tarczowego i ewentualnych zmian przerzutowych.
Neuromonitoring śródoperacyjny
Zabieg operacyjny tarczycy jest zabiegiem wymagającym bardzo dużej precyzji i dużego doświadczenia od chirurga, który podejmuje się tego rodzaju leczenia.
Z tyłu tuż za gruczołem tarczowym przebiegają nerwy krtaniowe wsteczne, odchodzące od nerwu błędnego. Nerwy te doprowadzają bodźce do fałdów głosowych, odpowiedzialnych za naszą mowę. Uszkodzenie jednostronne tego nerwu może skutkować chrypką, zaś obustronne uszkodzenie może doprowadzić do bezgłosu, a nawet sytuacji, gdzie trzeba wykonać tzw. tracheostomię, czyli założyć na szyi specjalną rurkę do tchawicy, w celu umożliwienia oddychania.
Podczas szczególnie trudnych zabiegów operacyjnych raka tarczycy używa się neuromonitoringu, czyli aparatury i urządzenia do śledzenia przebiegu nerwów krtaniowych wstecznych w czasie zabiegu. Operujący chirurg korzysta ze specjalnej sondy, wysyłającej impulsy elektryczne. Dotknięcie sondą nerwu powoduje przeniesienie sygnału na fałdy głosowe, a specjalny czujnik na rurce tracheostomijnej odbiera sygnał mechaniczny ze strun głosowych, generując powstanie sygnału dźwiękowego. Tak działa neuromonitoring przerywany. Istnieje jeszcze tzw. neuromonitoring ciągły. Tu w czasie zabiegu operacyjnego zakłada się sondę-czujnik na nerw błędny, z którego odchodzą nerwy krtaniowe wsteczne. Daje to możliwość monitorowania sytuacji, gdy chirurg zbliża się „niebezpiecznie” do nerwu krtaniowego wstecznego. Wówczas informowany jest sygnałem o zagrożeniu. W ten sposób można określić miejsce przebiegu nerwu krtaniowego wstecznego za tarczycą. Użycie aparatury neuromonitoringu nie daje gwarancji nieuszkodzenia w/w nerwów, ale znacznie pomaga chirurgowi uniknąć tego zdarzenia. Ponadto sprawdzenie i uzyskanie sygnałów po usunięciu tarczycy daje operatorowi informację o zachowaniu ciągłości tych nerwów.
Usunięcie przytarczyc podczas operacji
Innym zdarzeniem, mogącym się pojawić po zabiegu operacyjnym tarczycy, jest tężyczka, związana z obniżonym poziomem wapnia we krwi. Związana jest ona z uszkodzeniem, usunięciem lub niedokrwieniem przytarczyc.
Przytarczyce są to małe gruczoły, najczęściej w liczbie 2, po każdej stronie tarczycy. Są bardzo podobne do tkanki tłuszczowej, ich różna lokalizacja powoduje, że mogą być niechcący usunięte w czasie zabiegu całkowitego usunięcia tarczycy. Przeważnie jest to uszkodzenie przejściowe, zazwyczaj związane z niedokrwieniem tych gruczołów. Wymaga to jednak suplementacji preparatami wapnia w postępowaniu pooperacyjnym. Czasami pacjent wymaga nieco dłuższego pobytu w szpitalu, celem dożylnego uzupełnienia wapnia.
W identyfikacji przytarczyc, śródoperacyjnie, bardzo pomocne może być użycie specjalnej lampy: FLUOBEAM. Połączona jest ona z kamerą i światłem lasera, które wzbudzają fluorescencję przytarczyc. Wówczas w czasie zabiegu operacyjnego na monitorze można zobaczyć obraz przytarczyc w postaci mocno świecących jasnych pól. Aparatura tego typu jest obecnie jeszcze bardzo droga, kosztuje ponad 350 tys. zł. Niemniej jednak miałem okazję wypróbować to urządzenie podczas kilku zabiegów operacyjnych. Użycie lampy daje zupełnie inne możliwości lokalizowania przytarczyc w czasie zabiegu operacyjnego, jak również pogłębia doświadczenie operującego chirurga.
Operacja raka tarczycy we Wrocławiu
Zabiegi operacyjne usunięcia raka tarczycy przeprowadzam głównie w Szpitalu EMC Euromedicare we Wrocławiu przy ulicy Pilczyckiej 144-148.
Pobyt pacjenta w czasie leczenia raka tarczycy obejmuje jego przyjęcie pierwszego dnia, zabieg operacyjny drugiego dnia, kontrolę pooperacyjną dnia trzeciego (opatrunek, usunięcie drenu) i wypis, najczęściej w drugiej dobie po zabiegu operacyjnym. Do każdego tego typu zabiegu używany jest neuromonitoring w celu zminimalizowania ryzyka uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego w czasie operacji.
Co do dalszych pytań chętnie udzielę odpowiedzi na wizycie lub w czasie porady telefonicznej.
Zalecenia przed zabiegiem
Przygotowanie do operacji tarczycy obejmuje wykonanie badań krwi. Do obowiązkowych badań należą morfologia, glukoza, przeciwciała anty-HCV. Ponadto należy wykonać badanie ogólne moczu, EKG i inne badania dodatkowe wynikające z historii choroby lub wieku. Zaleca się także szczepienie przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, odstawienie leków przeciwzakrzepowych, wyleczenie wszystkich infekcji organizmu oraz próchnicy. Przed zabiegiem niezbędna jest także wizyta u anestezjologa, podczas której specjalista dokonuje wyboru znieczulenia. Większość ww. badań wykonuje się po przyjęciu pacjenta do szpitala.
